DESENLACES RENALES EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

La anticoagulación oral de por vida, ya sea con warfarina o con un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (NOAC), está indicada para la prevención del accidente cerebrovascular en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular (FA). La evidencia sugiere que los NOAC pueden estar asociados con mejores resultados renales que la warfarina.

Durante más de 5 décadas, los antagonistas de la vitamina K, principalmente la warfarina, fueron las únicas opciones para la anticoagulación oral a largo plazo en pacientes con FA, con la cual algunos pacientes experimentan una progresión acelerada de la enfermedad renal crónica (ERC) y lesión renal aguda (IRA) asociada con la anticoagulación excesiva, llamada nefropatía relacionada con la warfarina. Desde 2010, se aprobaron 4 anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (NOAC) y ahora se recomiendan por encima de la warfarina para la mayoría de los pacientes con FA. Aunque los efectos de los NOAC en el accidente cerebrovascular y los resultados de la hemorragia se estudiaron ampliamente, su impacto en la función renal se ha descuidado en gran medida.

Los datos existentes sugieren que los NOAC pueden estar asociados con una mejor preservación de la función renal que la warfarina. Estudios como el RE-LY y ROCKET demostraron una disminución más lenta en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre los pacientes que toman dabigatrán o rivaroxabán en comparación con la warfarina. Este efecto posiblemente refleja las diferencias en los mecanismos de acción, la warfarina inhibe el ácido gamma-carboxiglutámico de la matriz proteínica dependiente de la vitamina K, por lo tanto, puede promover la calcificación renovascular y la nefropatía progresiva, mientras que los NOAC podrían ser protectores porque inhiben el factor Xa y la trombina, que se ha demostrado que están asociados con la inflamación vascular. Sin embargo el efecto nefroprotector de los NOAC ha permanecido en gran parte especulativo porque no se evaluaron los resultados renales más allá del descenso de la tasa de filtración flomerular en los ensayos clínicos existentes.

Este estudio fue un análisis de una cohorte retrospectiva en Estados Unidos de pacientes pertenecientes a seguros médicos privados y al Medicare. Tuvo como objetivo comparar 4 agentes anticoagulantes orales (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán y warfarina) por sus efectos sobre 4 resultados renales: ≥30% de disminución en la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR), duplicación del nivel de creatinina sérica, lesión renal aguda (AKI) e insuficiencia renal. Se identificaron 9.769 pacientes con FA no valvular que comenzaron a tomar un anticoagulante oral entre el 1 de octubre de 2010 y el 30 de abril de 2016. Usando una cohorte grande y heterogénea de pacientes tratados en la práctica clínica habitual, se encontró que la disminución de la función renal es común entre los pacientes con FA tratados con anticoagulantes orales, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes tuvo al menos un 30% de disminución en la TFG, y 1 de cada 7 tuvo un episodio de lesión renal aguda en 2 años. En comparación con la warfarina, el tratamiento con NOAC se relacionó con un menor riesgo de una disminución ≥30% en la TFG, duplicación de la creatinina sérica y lesión renal aguda. El riesgo de insuficiencia renal también fue menor en los pacientes tratados con NOAC en comparación con la warfarina, pero esto no fue estadísticamente significativo.

Este estudio tiene implicaciones importantes para la práctica. Independientemente del tratamiento con warfarina o NOAC, el compromiso de la función renal es muy común. El control y mantenimiento de la función renal estable es particularmente importante en pacientes con FA tratados con anticoagulantes orales porque se ha demostrado que el compromiso de esta, aumenta aún más los riesgos de ACV y hemorragia. Además, puede ser necesario ajustar las terapias (por ejemplo, reducir la dosis de NOAC o cambiar las terapias) si la función renal de los pacientes disminuye significativamente. Por lo tanto, es necesario hacer control periódico de la función renal para prevenir y tratar la ERC progresiva. Además, los hallazgos sugieren que los pacientes tratados con warfarina con INR supraterapéuticos (INR> 3.0) tienen un riesgo mucho mayor de desenlaces renales adversos. En este estudio se observó que los NOAC pueden estar asociados con un riesgo más bajo de resultados renales adversos en comparación con los pacientes tratados con warfarina con INR subterapéutico o terapéutico. Esta observación sugiere que los resultados renales diferenciales no son atribuibles únicamente a un control de INR pobre con warfarina.
Al elegir qué agentes anticoagulantes orales utilizar, es posible que deba tenerse en cuenta el posible efecto sobre la función renal posterior, pero el posible beneficio renal de los NOAC deberá confirmarse en futuros ensayos clínicos.