Registro GOULD: Uso de estatinas en la vida real

Las guías americanas para el manejo del colesterol pasaron de no recomendar metas para LDL en 2013, a reintroducir la meta de LDL < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular en las guías de 2018, generando confusión dentro del cuerpo médico. Pero, ¿cuáles son las prácticas reales de prescripción de los médicos en Estados Unidos al respecto?

Cannon CP, de Lemos JA, Rosenson RS, et al. Getting to an ImprOved Understanding of Low-Density Lipoprotein-Cholesterol and Dyslipidemia Management (GOULD): Methods and baseline data of a registry of high cardiovascular risk patients in the United States. Am Heart J. 2020; 219: 70 – 77

El registro GOULD fue un registro observacional y multicéntrico de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Incluyó 5006 pacientes atendidos en 119 centros en Estados Unidos entre diciembre de 2016 y julio de 2018; su objetivo primario era describir los patrones de tratamiento hipolipemiante en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Incluyeron pacientes con infarto de miocardio previo, enfermedad isquémica arterial coronaria, revascularización coronaria o de otro lecho arterial, evento cerebrovascular isquémico o isquemia cerebral transitoria, estenosis carotídea o enfermedad arterial periférica secundaria a aterosclerosis.

Se evaluaron retrospectivamente 3 cohortes:

Grupo 1: Los pacientes que estaban recibiendo inhibidores de PCSK9

Grupo 2: Los pacientes sin inhibidores de PCSK9 que tenían niveles de colesterol LDL entre 70 y 99 mg/dL.

Grupo 3: Los pacientes sin inhibidores de PCSK9 con niveles de colesterol LDL ≥ 100 mg/dL.

Una vez evaluados sus tratamientos previos, se realizaba un seguimiento prospectivo por dos años incluyendo seguimiento telefónico.

Principales resultados del estudio:

  • La edad promedio fue de 68 años (40% fueron mujeres)
  • 80% tenían enfermedad coronaria
  • 33% eran diabéticos tipo 2
  • Aunque el uso de estatinas fue alto en los grupos 2 y 3 (95% en el grupo 2 y 87% en el grupo 3), el empleo de estatinas de alta intensidad fue mucho más bajo: menos de la mitad de los pacientes en dichos grupos recibieron terapias hipolipemiantes de alta intensidad
  • La combinación con ezetimibe fue aún mas baja: menos del 11% del total de pacientes recibieron terapia con ezetimibe
  • Las terapias hipolipemiantes de alta intensidad se emplearon más frecuentemente en hombres (48%) que en mujeres (36%)

Estos datos demuestran que a pesar de toda la evidencia médica disponible acerca de la importancia de las estatinas de alta intensidad, hay una gran subutilización de las mismas en el mundo real y por fuera del contexto de los ensayos clínicos.

Preocupa nuevamente la evidencia que a las mujeres se les formula con menos frecuencia terapia hipolipemiante de alta intensidad y se le hace menos titulación de la dosis, algo ya demostrado en otros registros previos. 

Meta de LDL después de un ACV reciente

No es totalmente claro si bajar más el colesterol LDL en pacientes con ACV sea aconsejable.

COMPARACIÓN DE 2 METAS DE COLESTEROL LDL DESPUÉS DE UN EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. N Engl J Med. 2020; 382(1): 9 doi: 10.1056/NEJMoa1910355. Epub 2019 Nov 18.

Los pacientes que han sufrido un evento cerebrovascular isquémico o una isquemia cerebral transitoria, se consideran pacientes de muy alto riesgo para sufrir un nuevo evento cardiovascular. Las guías internacionales recomiendan una terapia hipolipemiante intensiva en este grupo de pacientes; sin embargo, se desconoce si existe un nivel más apropiado de colesterol LDL que otro para lograr una mayor reducción de complicaciones isquémicas.

Este estudio denominado “Treat Stroke to Target trial” incluyó 2860 pacientes en Francia y Corea del Sur mayores de 18 años (mayores de 20 años en Corea) que habían sufrido un evento cerebrovascular previo en los 3 meses anteriores, o una isquemia cerebral transitoria en los 15 días anteriores. Los pacientes se aleatorizaron a conseguir un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dL (terapia intensiva) o a alcanzar LDL entre 90 y 110 mg/dL (terapia convencional).

El desenlace primario fue un combinado de infarto cerebral no fatal o ataque cerebrovascular de origen indeterminado, infarto de miocardio no fatal, hospitalización por angina inestable seguida de revascularización coronaria urgente, isquemia cerebral transitoria seguida de revascularización carotídea urgente, o muerte de origen cardiovascular incluyendo muerte súbita inexplicada. 

El promedio de colesterol LDL al inicio del estudio fue 135 mg/dL en ambos grupos; los pacientes recibieron tratamiento con estatinas, ezetimibe, o ambos, durante una media de seguimiento de 3.5 años.

El promedio de LDL alcanzado fue 65 mg/dL en el grupo de terapia intensiva y 96 mg/dL en el grupo de terapia convencional. A pesar que el estudio fue suspendido antes del tiempo planeado por falta de fondos, el desenlace primario ocurrió en 121 pacientes del grupo de terapia intensiva (8.5%) y en 156 pacientes de terapia convencional (10.9%) (HR ajustado: 0.78; IC del 95%: 0.61 – 0.98; P=0.04). No hubo diferencias en la tasa de hemorragia intracraneana, lo cual es un hallazgo importante porque algunos estudios previos habían sugerido un incremento de este desenlace con la mayor reducción de LDL en pacientes con eventos cerebrovasculares.

En conclusión, este estudio confirma que, en pacientes con un evento cerebrovascular reciente o isquemia cerebral transitoria, emplear una estatina potente con o sin ezetimibe para lograr una meta de colesterol LDL < 70 mg/dL produce una mayor reducción de complicaciones cardiovasculares que aquellos individuos que mantienen un LDL entre 90 y 110 mg/dL. Se desconoce si lograr reducciones de LDL aún mayores (por ejemplo, LDL < 50 mg/dL) genere una disminución extra de desenlaces cardiovasculares adversos. 

WEBINAR NUEVAS GUÍAS PARA TRATAMIENTO DEL COLESTEROL

Accede ya mismo a la grabación del webinar dictado por el Dr. Gilberto Castillo sobre las nuevas guías para el tratamiento del colesterol. Este webinar fue grabado en vivo el 9 de enero de 2019.

Parte 1

https://vimeo.com/311944334

Parte 2

https://vimeo.com/311944062

Parte 3

https://vimeo.com/311942351

PREVENCIÓN PRIMARIA CON ESTATINA EN EL ADULTO MAYOR

El número de personas > 65 años en el mundo ha aumentado notablemente. Se estima que, al llegar a los 65 años, la expectativa de mujer para las mujeres será mayor de 20 años más y para los hombres 17 años más (en países de altos ingresos). Esto implicará un gran reto para la sociedad para poder asegurar una población de ancianos sanos, así como el gran impacto sobre enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Entre el 2013 y el 2016, se han publicado por lo menos 5 grandes guías para el uso de estatinas en la prevención de complicaciones cardiovasculares: Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) (2013 ACC/AHA), las guías NICE 2014 (UK National Institute for Health and Care Excellence), las guías de la Sociedad Cardiovascular Canadiense 2016, las guías del US Preventive Service Task Force 2016 y las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Cardiología con la Sociedad Europea de Aterosclerosis (2016 ESC/EAS).

Cuatro de esas cinco guías sugiere el uso de estatinas en personas aparentemente sanas entre los 66 y 75 años de edad con un alto nivel de riesgo cardiovascular. Sin embargo, después de los 75 años sólo las guías NICE 2014 sigue recomendando las estatinas en prevención primaria para personas aparentemente sanas con un riesgo cardiovascular elevado y esta recomendación se mantiene hasta los 84 años, aunque reconoce la falta de evidencia al respecto. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han señalado que después de los 75 años hay muy pocos datos para hacer una recomendación fuerte acerca del uso de estatina basada en el riesgo. Igualmente se considera que el modelo de riesgo de Framingham no es válido después de los 75 años de edad por lo cual no es claro la recomendación de estatina.

Cuatro de esas cinco guías sugiere el uso de estatinas en personas aparentemente sanas entre los 66 y 75 años de edad con un alto nivel de riesgo cardiovascular. Sin embargo, después de los 75 años sólo las guías NICE 2014 sigue recomendando las estatinas en prevención primaria para personas aparentemente sanas con un riesgo cardiovascular elevado y esta recomendación se mantiene hasta los 84 años, aunque reconoce la falta de evidencia al respecto. El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han señalado que después de los 75 años hay muy pocos datos para hacer una recomendación fuerte acerca del uso de estatina basada en el riesgo. Igualmente se considera que el modelo de riesgo de Framingham no es válido después de los 75 años de edad por lo cual no es claro la recomendación de estatina.

Aunque es claro el alto riesgo de enfermedad cardiovascular a corto plazo solo con el factor de edad, la eficacia en prevención primaria con estatina es escasa en este grupo. Esto es debido a que solo unos pocos pacientes han sido incluidos en los estudios controlados aleatorios, por lo que el inicio de estatinas en mayores de 75 años no puede solo basarse en estas pruebas. Sin embargo, la eficacia de terapia con estatinas en adultos mayores se encuentra muy documentada en prevención secundaria.

Con estos datos en mente, cuando el clínico decide iniciar una estatina en prevención primaria en un paciente mayor de 75 años de edad es indispensable evaluar la fragilidad, la comorbilidad, la expectativa de vida y la polifarmacia, debido a que esto podría aumentar el riesgo de síntomas adversos relacionados con las estatinas. Debe pensarse en buscar un equilibrio entre “riesgo-beneficio” en el adulto mayor, y con base en eso decidir continuar o suspender la estatina.

Es probable que muchos de estos vacíos se aclararán un poco cuando se publique el estudio STAREE (Statins for Reducing Event in the Elderly) que incluye pacientes con edad mayor o igual a 70 años para evaluar la eficacia y seguridad de las estatinas en prevención primaria.

CONSENSO DE TERAPIAS NO ESTATÍNICAS POR LA ACC

En 2016, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) publicó el primer consenso de expertos en decisiones relacionadas al rol de terapias no estatinicas para disminución de LDL en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Desde esa fecha, se ha encontrado evidencia adicional y se han reforzado conceptos acerca de la eficacia y seguridad a largo plazo de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9) para la prevención secundaria de la enfermedad ateroesclerótica. Se destacan dos estudios del tema, FOURIER y SPIRE-1 y -2, estudiando evolocumab y bococizumab respectivamente. Adicionalmente, se resalta la nueva evidencia del beneficio del uso de ezetimibe asociado a estatinas posterior a un síndrome coronario agudo. Basados en estos nuevos datos respecto a la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica se describe en el documento las actualizaciones y recomendaciones asociadas al tema.

FOURIER fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado que incluyó 27.564 pacientes de prevención secundaria de alto riesgo entre 40 y 85 años de edad con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Adicionalmente debían tener al menos un factor de riesgo mayor (edad > 65 años, antecedente de infarto de miocardio o ACV isquémico, tabaquismo, enfermedad arterial periférica sintomática) o dos factores de riesgo menores (antecedente de revascularización coronaria no asociado a infarto de miocardio, enfermedad coronaria residual >40% en dos grandes vasos, HDL <40 para hombres y <50 para mujeres, PCR >2 o síndrome metabólico). Los pacientes tenían LDL >70 mg/dL o no-HDL >100 mg/dL después de 4 semanas con una dosis estable de atorvastatina (mínimo 20 mg al día, con o sin ezetimibe) y con triglicéridos por debajo de 400 mg/dL. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir evolocumab 140 mg cada 2 semanas o placebo como inyección subcutánea y fueron seguidos durante 2.2 años. A las 48 semanas, la reducción promedio en LDL con evolocumab comparado con placebo fue del 59%.

En comparación al placebo, el tratamiento con evolocumab redujo significativamente el riesgo de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, ataque cerebrovascular, hospitalización por angina inestable y revascularización coronaria. El estudio tiene una duración relativamente corta, por lo cual la eficacia a largo plazo es desconocida. Sin embargo, la magnitud de la reducción de riesgo de muerte cardiovascular parece aumentar con el tiempo, pasando de 16% en el primer año a 25% después del primer año.

Por otra parte, los autores estimaron que adicionar ezetimibe para reducir LDL provee a 5 años un número necesario a tratar (NNT) menor de 50 para prevenir 1 evento cardiovascular para pacientes de muy alto riesgo con LDL > 130 mg/dL y un NNT < 30 para pacientes de alto riesgo con LDL > 160 mg/dL. Adicionar un inhibidor de PCSK9 a una estatina para disminuir el LDL al menos al 50% tiene un NNT < 50 para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y LDL > 70 mg/dL y un NNT < 30 en pacientes con alto riesgo cardiovascular y LDL > 130 mg/dL.

En conclusión, desde la publicación de las guías para el manejo del colesterol ACC/AHA de 2013, se ha evaluado la seguridad y eficacia de las terapias no estatinicas (ezetimibe, niacina con laropiprant e inhibidores de PCSK9) adicionados a estatinas en pacientes con alto riesgo que han aportado información variable sobre los beneficios y daños de estos agentes en reducción de riesgo cardiovascular cuando son usados en combinación. Esto ha resultado en vacíos en las guías relacionadas con terapia no estatínica. El Consenso actual se enfoca en dichos vacíos en cuanto a la reducción de LDL y del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica por medio de algoritmos que resumen la evidencia según los diferentes grupos de pacientes, asumiendo que se encuentran ya recibiendo estatina en dosis óptimas que siguen siendo la terapia inicial más efectiva. Las recomendaciones buscan proveer una guía clínica práctica para médicos y pacientes en cuanto al uso de terapia no estatínica para reducir el riesgo cardiovascular.

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