2da parte – Lo mejor del Congreso Europeo de Cardiología

En este segundo video encontrarás el resumen del estudio DAPA-CKD (dapagliflozina en enfermedad renal crónica), RATE-AF (digoxina en fibrilación auricular permanente), HOME PE (seguridad del manejo ambulatorio del embolismo pulmonar) y EXPLORER (mevacamten en cardiomiopatía hipertrófica obstructiva).

Adherencia y persistencia con anticoagulantes de directos

El uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular hace más sencilla y segura la anticoagulación. La pregunta es cómo ha impactado en la adherencia y persistencia en la terapia.

¿HA MEJORADO LA ADHERENCIA A LA ANTICOAGULACIÓN EN LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR CON EL USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES?

Banerjee A, Benedetto V, Gichuru P, et al. Adherence and persistence to direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a population-based study. Heart. 2020; 106: 119 – 126

Las guías internacionales para el manejo de la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular recomiendan los anticoagulantes de acción directa (DOACs) por encima de la warfarina. Paradójicamente, el no tener que realizarse el examen del INR puede hacer que algunos pacientes no mantengan el compromiso de consumir el medicamento anticoagulante de manera continua puesto que el médico no tendrá forma de saber si está recibiendo la medicina o no.

Con el empleo de los DOACs se esperaba que la adherencia y la persistencia mejorara en los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, empezaron a aparecer algunos registros que indicaban lo contrario. La mayoría de los registros evalúan uno de los dos componentes: la adherencia (la manera como el paciente se toma el medicamento según lo ordenado por el médico) o la persistencia (durante cuánto tiempo el paciente continúa recibiendo la medicación ordenada).

Los autores analizan la base de datos THIN (The Health Improvement Network) del Reino Unido para investigar la adherencia y la persistencia para todos los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular en individuos mayores de 18 años y que fueron diagnosticados entre enero de 2011 y diciembre de 2016.

Se incluyeron 36.652 pacientes: 25.008 con antagonista de vitamina K (68.2%), 1285 con dabigatrán (3.5%), 5.855 con rivaroxabán (16.0%) y 4.504 con apixabán (12.3%). La tasa de adherencia global fue del 55.2%, siendo la más alta para dabigatrán (66.5%) y la más baja para warfarina (51.2%). Sin embargo, la persistencia al año fue más baja para dabigatrán y warfarina (61.4 y 63.4% respectivamente), y más alta para apixabán (78.7%).

La “no adherencia” y “no persistencia” fue mayor con warfarina (23.4%) y fue mas baja con apixabán (12.4%). A pesar que las tasas de adherencia y persistencia con los DOACs fueron superiores a las de warfarina, preocupa que, en general, más del 55% de los pacientes no son adherentes ni persistentes con su terapia anticoagulante al año. También se encontró que tener muchas comorbilidades, contrario a lo que se podía pensar, se asoció con mejor adherencia y persistencia.

En conclusión, este estudio del Reino Unido nos confirma que debemos insistir en desarrollar nuevas estrategias para convencer a los pacientes anticoagulados de la importancia de recibir la terapia de forma adecuada y de manera indefinida. Entender mejor los factores que determinan la adherencia y la persistencia pueden ayudar a mejorar nuestras intervenciones.     

Adherencia y persistencia con el uso de los anticoagulantes de acción directa

El uso de nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular hace más sencilla y segura la anticoagulación. La pregunta es cómo ha impactado en la adherencia y persistencia en la terapia.

¿HA MEJORADO LA ADHERENCIA A LA ANTICOAGULACIÓN EN LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR CON EL USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES?

Banerjee A, Benedetto V, Gichuru P, et al. Adherence and persistence to direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a population-based study. Heart. 2020; 106: 119 – 126

Las guías internacionales para el manejo de la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular recomiendan los anticoagulantes de acción directa (DOACs) por encima de la warfarina. Paradójicamente, el no tener que realizarse el examen del INR puede hacer que algunos pacientes no mantengan el compromiso de consumir el medicamento anticoagulante de manera continua puesto que el médico no tendrá forma de saber si está recibiendo la medicina o no.

Con el empleo de los DOACs se esperaba que la adherencia y la persistencia mejorara en los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, empezaron a aparecer algunos registros que indicaban lo contrario. La mayoría de los registros evalúan uno de los dos componentes: la adherencia (la manera como el paciente se toma el medicamento según lo ordenado por el médico) o la persistencia (durante cuánto tiempo el paciente continúa recibiendo la medicación ordenada).

Los autores analizan la base de datos THIN (The Health Improvement Network) del Reino Unido para investigar la adherencia y la persistencia para todos los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular no valvular en individuos mayores de 18 años y que fueron diagnosticados entre enero de 2011 y diciembre de 2016.

Se incluyeron 36.652 pacientes: 25.008 con antagonista de vitamina K (68.2%), 1285 con dabigatrán (3.5%), 5.855 con rivaroxabán (16.0%) y 4.504 con apixabán (12.3%). La tasa de adherencia global fue del 55.2%, siendo la más alta para dabigatrán (66.5%) y la más baja para warfarina (51.2%). Sin embargo, la persistencia al año fue más baja para dabigatrán y warfarina (61.4 y 63.4% respectivamente), y más alta para apixabán (78.7%).

La “no adherencia” y “no persistencia” fue mayor con warfarina (23.4%) y fue mas baja con apixabán (12.4%). A pesar que las tasas de adherencia y persistencia con los DOACs fueron superiores a las de warfarina, preocupa que, en general, más del 55% de los pacientes no son adherentes ni persistentes con su terapia anticoagulante al año. También se encontró que tener muchas comorbilidades, contrario a lo que se podía pensar, se asoció con mejor adherencia y persistencia.

En conclusión, este estudio del Reino Unido nos confirma que debemos insistir en desarrollar nuevas estrategias para convencer a los pacientes anticoagulados de la importancia de recibir la terapia de forma adecuada y de manera indefinida. Entender mejor los factores que determinan la adherencia y la persistencia pueden ayudar a mejorar nuestras intervenciones.     

Lo mejor del ACC 2019

En New Orleans se presentaron los resultados del estudio AUGUSTUS que pretendía comparar la terapia dual vs la terapia triple con apixabán o con warfarina en pacientes con fibrilación auricular y que iban a una angioplastia con stent bien fuera electiva o por un síndrome coronario agudo. La doctora Viviana Quintero nos da su opinión sobre los principales aspectos del estudio.

Anticoagulantes orales en pacientes con FA y múltiples comorbilidades

Mentias A, Shantha G, Chaudhury P et al. Assessmentof Outcomes of Treatment With Oral Anticoagulants in Patients With AtrialFibrillation and Multiple Chronic Conditions: A Comparative EffectivenessAnalysis. JAMA Netw Open. 2018 Sep 7;1(5):e182870.

Los anticoagulantes orales de acción directa (DOACs) han demostrado ser eficaces y seguros en la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo, los pacientes con múltiples enfermedades crónicas estuvieron pobremente representados en los ensayos clínicos y los estudios observacionales posteriores no se han enfocado en esa población de mayor riesgo. Algunas publicaciones sugieren que los DOACs se inician más frecuentemente en pacientes más sanos y con menos comorbilidades, aunque los pacientes de alto riesgo con múltiples enfermedades crónicas pueden representar hasta el 50% de los casos nuevos diagnosticados de FA. Por lo tanto, es muy importante entender la eficacia y seguridad de los DOACs en este tipo de pacientes.

Este grupo de la Universidad de Iowa empleó una base de datos de beneficiarios del Medicare con un diagnóstico nuevo de FA entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2013, a quienes se les inició un anticoagulante oral en los siguientes 90 días de su diagnóstico. Se trató de un análisis retrospectivo donde se incluyeron más de 140.000 pacientes tratados con dabigatrán, rivaroxabán o warfarina. El desenlace primario del estudio fue la ocurrencia de un evento cerebrovascular isquémico agudo o sangrado mayor. Los desenlaces secundarios fueron sangrado gastrointestinal,sangrado mayor no gastrointestinal, infarto agudo de miocardio y muerte.

Se evaluó el Score de comorbilidad de Gagne, el cual incorpora las siguientes comorbilidades: pérdida de peso inexplicada, hemiplejia, abuso de alcohol,tumor, enfermedad renal, cáncer metastásico, demencia, arritmia, enfermedad pulmonar, coagulopatía, diabetes complicada, anemia, desorden hidroelectrolítico, enfermedad hepática, enfermedad arterial periférica,psicosis, alteración de la circulación pulmonar, SIDA e insuficiencia cardiaca. Un puntaje mayor se asocia con un mayor riesgo de muerte. Los pacientes fueron clasificados según el Score de Gagne como bajo riesgo de muerte (0 – 2 puntos),riesgo intermedio (3 – 4 puntos) o alto riesgo de muerte (≥ 5 puntos).

Se incluyeron 21.979 pacientes con dabigatrán 150 mg cada 12 horas, 23.177 pacientes con rivaroxabán 20 mg/d y 101.715 pacientes con warfarina. No se incluyeron pacientes con apixabán debido al momento en que se realizó el estudio.

Después de realizar los ajustes estadísticos respectivos para que las poblaciones fueran comparables, se encontró que las tasas de eventos isquémicos cerebrovasculares fueron similares en los tres grupos (independientemente de la mayor presencia de comorbilidades) al igual que la tasa de infarto del miocardio. Las tasas ajustadas de sangrado mayor en este estudio fueron menores con dabigatrán en comparación con rivaroxabán, especialmente en los pacientes que tenían mayor número de comorbilidades. Las tasas de sangrado gastrointestinal fueron más altas con rivaroxabán en comparación con los otros dos medicamentos y finalmente, la mortalidad fue más baja para los pacientes que tomaron dabigatrán y rivaroxabán en comparación con warfarina.

Este estudio puede ayudar a los médicos a prescribir más tranquilamente los nuevos anticoagulantes de acción directa en pacientes con FA y múltiples enfermedades crónicas, teniendo en cuenta que tanto dabigatrán como rivaroxabán se asociaron con menor tasa de mortalidad en comparación con warfarina.  

FUNCIÓN TIROIDEA Y RIESGO DE FIBRILACIÓN AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) afecta a más de 30 millones de personas en todo el mundo, y su prevalencia e incidencia aumenta a nivel mundial. Esta enfermedad se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas, y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y hospitalizaciones posteriores. La identificación de los factores de riesgo modificables y de las causas potencialmente reversibles, son aspectos cruciales para la prevención y tratamiento de la FA. El hipotiroidismo es un factor de riesgo reconocido y se recomienda realizar mediciones de la función tiroidea en los pacientes con diagnóstico de FA.

El hipotiroidismo subclínico se define como los niveles anormales de hormona estimulante de la tiroides (TSH) con concentraciones libre de hormona tiroidea dentro de los rangos de normalidad. El objetivo de este estudio fue examinar el riesgo de FA en individuos con función tiroidea dentro del rango normal e hipotiroidismo subclínicos mediante un análisis de datos de participantes individuales (DPI) de estudios de cohorte prospectivos. El hipotiroidismo subclínico se definió como un nivel de TSH entre 4,5 y 19,9 mUI / L con niveles de T4L en el rango de referencia, y se subdividió en hipotiroidismo subclínico con TSH levemente elevada de 4,50 a 6,9 mU / L, TSH moderadamente elevada de 7,0 a 9,9 mUI / L, y TSH notablemente elevada de 10.0 a 19.9 mUI / L. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de FA preexistente al inicio del estudio, considerando cualquiera de sus tipos (paroxística, persistente, permanente).

En total, se identificaron 14 estudios prospectivos que cumplieron con los criterios de elegibilidad. Se incluyeron 30.085 personas al análisis final con una edad promedio de 69 años de los cuales el 51.6% fueron mujeres, 28.127 eutiroideos y 1958 (6.5%) tenían hipotiroidismo subclínico endógeno. La mediana del tiempo de seguimiento osciló entre 1.3 y 17 años en los diferentes estudios, lo que sumaba 278.955 años-persona de seguimiento; durante este tiempo, 2574 individuos (8.6%) desarrollaron AF incidente.

No se evidenció asociación entre los niveles de TSH dentro del rango normal y el riesgo de FA. Tampoco se observó ninguna relación entre los diferentes niveles de hipotiroidismo subclínico y el desarrollo de FA.
Entre los pacientes eutiroideos, se observó mayor riesgo de desarrollar FA entre mayor era el nivel de T4L basal así estuviera dentro de los rangos normales. Recientemente, un gran estudio danés de registro retrospectivo de más de medio millón de personas encontró un aumento lineal en el riesgo de FA incidente con niveles de TSH decrecientes, lo que resulta en un efecto protector del hipotiroidismo subclínico en la FA en comparación con el estado eutiroideo. En contraste con el estudio danés, este estudio no encontró asociación entre el hipotiroidismo subclínico y FA.

El mecanismo para la asociación entre la función tiroidea y la FA se puede explicar por los efectos de las hormonas tiroideas en el sistema cardiovascular. La función tiroidea en rango alto conduce a un aumento en la resistencia vascular, contractilidad cardíaca, frecuencia cardíaca y masa del ventrículo izquierdo. Se ha demostrado que los niveles de hormona tiroidea elevados son arritmogénicos y aumentan la frecuencia de latidos auriculares prematuros; esto a su vez podría considerarse un factor de riesgo para FA, y explicaría el aumento del riego de FA en hipertiroidismo subclínico, pero no en el hipotiroidismo subclínico.

En conclusión, este análisis de cohortes prospectivas mostró que los niveles de T4L dentro del rango normal alto se asociaron con un mayor riesgo de FA, pero los eventos incidentes de FA no aumentaron en las categorías de TSH dentro del rango eutiroideo o en el hipotiroidismo subclínico.

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